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抑郁症筛查及处理:

国外经验

虽然抑郁症是一个古老的概念,但在20世纪90年代以前,抑郁症的治疗一直乏善可陈。由于并没有足够好的方法和药物用于治疗抑郁症,抑郁症患者的群体也没有得到广泛关注。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,SSRI)类药物的研发和推广,可算是精神类药物发展史的一座里程碑。与当时已有的所有其他抗抑郁药物相比,SSRI副作用少,效果更好,极大推动了抑郁症的治疗。当一款好药开始广泛使用,下一步自然是尽可能鉴别出所有能从新疗法中获益的患者。

然而,当时已有的抑郁症筛查量表效果参差不齐,且操作繁琐,缺乏简便的方法,不同方法结合起来还很容易得到让医生困惑的结果。直到1999年,一篇发表在JAMA杂志上的文章报道了“PHQ-9”量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9),让患者对自己的症状给出主观而粗略的评分,当总分大于10分时,就要考虑进一步的专业诊疗干预。这项研究大大增加了抑郁症检出的准确度,首次让抑郁症筛查有了实际操作的可能。至今,PHQ-9量表仍是一个有效的筛查工具(表1)[9]。

表1:PHQ-9量表。图片来源:
http://m.medsci.cn/scale/show.do?id=291e1050f3

基本解决了筛查方法的问题后,如何处理筛查阳性人群,成为了第二个待解决的问题。后续的一系列研究发掘出解决这一问题的4个重要因素[10]:

1、有充足临床证据支持的指南,

2、对患者群体进行充分教育,

3、有心理医学专业从业者参与,

4、实行个体化管理。

2002年,美国预防性服务特别工作组(U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF)开始推荐抑郁症的广泛筛查,但前提是有一个成熟的、可以提供有效治疗和随访的系统来支持筛查。他们认为当时的PHQ-9量表虽然可以用但还不够好,而且筛查后的患者管理完全缺乏经验。尽管如此,在他们的倡导下,基层的精神心理从业人员开始关注筛查以及筛查后的工作[10]。

还有新的问题。虽然一批心理科医生都承认,尝试筛查和相应管理确实是一件大好事,但是商业医疗保险不把精神心理疾病治疗的费用纳入赔付范畴,阻挡了大多数本可以自觉参加筛查的人。为了促进精神心理疾病进保险,一大批研究开始关注抑郁症的治疗对公共健康的价值。比如抑郁症会导致一些慢性并发症,间接增加医疗投入,以及会让公司花更多的钱来支付员工的医疗保险等等,这些研究直接促成了抑郁症治疗进保险。

2016年,美国预防性服务特别工作组(U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF)下发公告,总结了过去十余年在抑郁症筛查和诊治方面取得的进展,得出的结论是筛查加治疗的工作可以降低成年人的抑郁症患病率,显著缓解患病群体的症状。

根据不同的年龄段,他们做出了几方面的推荐。

1. 成年人(年龄≥18岁):

有充分临床证据表明,对这一群体进行抑郁症筛查和后续治疗,收益大于危害。筛查工具众多,主要工具仍为之前提到的PHQ系列量表,但筛查的合适频率并未确定。

筛查结果有异常的成年人应由专业人员进行额外评估,确定抑郁症是否存在、严重程度以及其他共病(除了抑郁症还存在其他精神心理疾病)。

最终确诊为抑郁症的患者,应该接受成熟、系统的药物治疗和心理治疗。

2. 青少年(年龄在12到18岁之间):

推荐程度与成年人类似。筛查工具主要为青少年的定制化表格PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents)。考虑到精神类药物的安全性问题,在治疗方面,仅有氟西汀被批准用于治疗8岁以上的患者,依他普仑被批准用于治疗12-17岁的患者。

对于存在患病高危因素的青少年来说,反复筛查可能会有一定的益处。

3. 儿童(年龄≤11岁):

对于儿童来说,现有的所有临床证据不足以支持任何推荐。

抑郁症的治疗:

分工和配合

目前临床上治疗抑郁症最常用的是药物治疗和心理治疗,对于60-70%的患者来说,初期的药物治疗坚持1-2个月会让症状有明显缓解。症状完全改善之后,仍需进行1-2年或更长时间的稳固治疗,遵医嘱根据病情可以考虑减少药量。症状最严重的,可以选择电抽搐治疗。具体选择何种药物、何种疗法,在此不详细展开,应遵从正规医院精神心理科医生意见。

除此之外,还有一些有潜力的疗法仍处于研究阶段,如DBS起搏器,可以将脉冲发生器植入脑内,释放弱电脉冲,刺激脑内相关核团,改善抑郁症状[11]。用传统药物治疗抑郁症虽然大都可以缓解症状,但都有需持续服药、服药时间长、不良反应大、停药后复发风险高的特点。而近五年内,一些研究关注用致幻剂治疗抑郁症的可能性,有一定潜力解决传统药物存在的问题[12],但仍不排除会有成瘾性等其他副作用。

抑郁症的治疗手段(作者汉化)。图片来源:Verywell

在欧美等发达国家和地区,抑郁症的研究和治疗分工较为复杂,不光国家和地区之间差别很大,一个国家内不同行政区的规定也会有区别。

大致来讲,精神科医生需从医学院拿到医学博士学位,经历长时间的专科临床实习,是精神疾病治疗的主力。科班出身让他们对精神心理疾病的药物治疗和心理治疗更有把握。其中,婚姻和家庭治疗师(Licensed Marriage and Family Therapist)也有长时间的临床经验,只不过对抑郁症的治疗会同时兼顾配偶、家庭关系等,让更多的人参与到治疗过程中。

心理学家则是从心理学专业拿到相应学位。他们既可以在心理学不同的亚专科方向潜心搞科研,也可以兼任心理咨询师,成为心理疗法的重要一环。但他们的临床经验较少,通常没有处方权,不能开药。

精神心理疾病的发生与生活环境、工作环境、社交关系息息相关。一些人认为,基于个体的治疗在相当一部分情况下难以解决实际问题,没有看到事情的全貌。相比而言,社会工作者没有相关的医学专业背景,但他们在基层工作,对居民的社区环境和生活需求更了解,职业定位是帮助患者跟社区建立起联系,可以提供简单而及时的心理支持[13]。总体来说,患者可以寻求的帮助较多,不同的需求可以有不同的选择。

虽然以上职业我们国内同样也有,但数量少,普及度低,绝大多数人可能只在新闻或电视里看过,甚至都没有听过,在需要心理支持时,也不会第一时间想到去寻求专业人员的帮助。另一方面,这类职业的收入和社会认可度低,职业幸福感差,难以成为择业首选。要建立一个分工明确的、患者可以轻易接触到的治疗体系,仍然任重道远。

抑郁症筛查:

应知尽知,一定好吗?

广泛筛查任何一种疾病,都不能只考虑“治病”本身,而要综合考虑筛查的投入和回报比,筛查的社会影响,以及筛查后的疾病管理等等。这是因为,筛查本身也有弊端。标签化、病耻感、对结果的解读和后续的处理是至关重要且需要权衡的问题[14]。

对青少年进行抑郁症筛查,要面临的第一个挑战是,如果在筛查中发现异常,怎样用合理的、可被孩子和家长接受的方式提出来,进行下一步诊断和处理。

在抑郁症没有完全去污名化的今天,隐私保护无疑是极其重要的。竞争高度激烈的环境,伴随着信息传递不受个人掌控的风险,导致任何一个负面标签都有可能让人败下阵来,遭受就业、升学、社交上的歧视。这对于已经处于抑郁状态或罹患抑郁症的青少年来说,无疑是雪上加霜。因此,做好知情同意,规范筛查流程,安排好家长、老师、专业人士的角色分配,才有希望将筛查过程优化至可以推广的程度。

另外,服用精神类药物,往往伴随着严重的不良反应,如症状加重、自杀风险提升等等。对于青少年以及更小的儿童来说,关注早期使用精神类药物的临床研究并不多,服药的收益和风险仍缺乏确凿的循证医学证据。因此,对这类人群的用药在写进诊治指南之前,需要更加严格的验证。

同时,所有参与筛查的人都要认识到,筛查不意味着诊断。

“诊断”意味着确认某种疾病的存在与否,而“筛查”只是把人群中最有可能罹患这种疾病的个体挑选出来,进行更准确的进一步检查和“诊断”。抑郁症的诊断,并非仅靠一两个简单的量表就可以完成,而是需要至少一个专业人士进行客观和主观的综合评估。我国人口众多,就算筛查作为体系的“前端”得以实现,进一步诊断和治疗作为体系的“后端”,还需要足量的医疗资源储备。截至2017年底,我国共有精神科执业(助理)医师3.34万,心理治疗师、医务社工、心理咨询师数量也在逐年增加,但相较于巨大的人口基数,这一数字并不乐观。

最后,筛查不应该仅仅是筛查。一次筛查的意义有限,就算筛查没有发现问题,能引发抑郁症的社会因素和人文因素也许仍然存在。所以,抑郁症筛查同时也应该是一种心理健康科普教育,在测试的同时,可以在学生和家长心中植入“心理健康不亚于身体健康”的种子,让大家在学习和生活中共同关注和警惕抑郁症的苗头,防患于未然,治病于未病。

展望

我们不得不认识到,筛查也许并不是解决问题的最终手段,只是在一定阶段不得不采取的补救措施。

从小学到大学,我们的心理健康教育,比如挫折教育、亲密关系教育、职业发展教育,与长久缺失的两性教育一样不尽人意,就算是在我国最顶尖的大学里都没有必修的心理教育课程,仅设置了选修课。而对于个人发展来说,这类课程相较于专业教育,重要性只高不低。举例来说,如何妥善处理不同学业阶段的心理落差?当自己的想法与家长的想法发生严重冲突时该怎么办?当第一段亲密关系以失败告终后,如何迅速从低落中走出来?即将毕业的学生群体该如何选择最适合自己的职业发展道路?……在这林林总总的问题中,任意一个都可能是心理健康的拦路虎,是诱发抑郁症的高危因素。大多数青少年(包括儿童)在首次遇到以上情景时,很难拥有足够的能力去妥善应对,也无法在适宜的时机去寻求有效的帮助。因此,比筛查更重要的,是预防。

尽管如此,抑郁症的筛查,我们已比发达国家晚了接近20年。

2021年11月,我国教育部对全国政协《关于进一步落实青少年抑郁症防止措施的提案》进行了答复,其中明确将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容,建立学生心理健康档案,评估学生心理健康状况,首次将青少年心理健康的重要性提升到空前的高度[15]。但对抑郁症筛查的重视仅仅是一个态度,一个起点,建立起一个以青少年为起始,覆盖预防、筛查、早诊、治疗的全面心理健康体系,才是最终目的。这一过程并非个人努力可达,需要的是整个群体的共同关注。道阻且长,在此之前,我们每一个人都有责任去了解、帮助和建议。